尊敬的[金融机构名称]：

本人/本单位 [委托人姓名/单位全称]，身份证件号码/统一社会信用代码：[证件号码]，现就相关款项的划扣事宜，郑重授权如下：

一、授权事项
本人/本单位不可撤销地授权贵机构，依据[具体业务合同/协议名称及编号，例如：《个人消费贷款合同》（编号：XXXXXX）]的约定，或本人/本单位通过贵机构指定渠道（包括但不限于网上银行、手机银行、柜面等）另行发起的指令，从本人/本单位在贵机构开立的以下指定账户中，划扣相应款项。

指定扣款账户信息：
户名：[账户户名]
账号：[银行账号]
开户行：[开户行全称]

二、授权范围

1. 划扣款项用于支付/偿还：[具体说明款项用途，例如：贷款本息、信用卡欠款、理财产品认购款、保险保费、服务费等]。
2. 划扣金额：以具体业务合同约定或本人/本单位发起指令的金额为准，贵机构有权划扣直至足额。
3. 划扣期限：本授权书自签署之日起生效，直至上述授权事项所涉及的全部合同/协议义务履行完毕，或本人/本单位以书面形式通知贵机构终止本授权且贵机构确认收到该通知时止。
4. 贵机构在授权范围内进行划扣操作无需在每次划扣前另行通知本人/本单位。

三、委托人声明与保证

1. 本人/本单位保证上述指定扣款账户状态正常、资金充足，并确保该账户可用于本授权书项下的划扣操作。如因账户状态异常、余额不足、挂失、冻结、销户等原因导致划扣失败或延误，由此产生的一切责任（包括但不限于违约金、罚息、信用记录影响等）由本人/本单位自行承担。
2. 本人/本单位确认已知悉并理解本授权书的全部内容，本授权是本人/本单位真实意思的表示。
3. 本人/本单位同意，贵机构依据本授权书进行的划扣操作记录将作为相关业务的有效凭证。

四、其他

1. 本授权书一式[份数]份，委托人执[份数]份，金融机构执[份数]份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，依照国家法律法规及贵机构相关规定执行。因本授权书引起的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，应向贵机构所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

特此授权。

委托人（签字/盖章）：
法定代表人/授权代理人（签字）：
联系电话：
日期： 年 月 日

（金融机构签收栏）

[金融机构名称]（盖章）：
经办人（签字）：
日期： 年 月 日